撰文／葉于甄
2024 年底，英國下議院歷經長達 4 小時的議會辯論後，通過《末期病患（生命終結）法案》（Terminally Ill Adults (End of Life) Bill）法案規定預期壽命不足 6 個月的成年人將有權利選擇安樂死，並經過 2 名醫師評估及高等法院法官批准方可執行。雖然該法律仍需經過上、下議院議員都同意批准下，該法案才會正式成為法律，但也引起英國社會上支持、反對聲浪此起彼落。
「安樂死」是醫學倫理中最具爭議性的議題之一。時至今日，只有少數國家、地區如荷蘭、瑞士、比利時、加拿大，或是美國部分州區通過安樂死相關法案，法律如何平衡生命權與自主權，成為各國政府與法律學者的重要挑戰。
反觀台灣，早在 民國71年趙錫念向立法院提出請願，希望為長期臥病在床的女兒王曉民進行安樂死，但未果；民國105 年退休教師賴台生，在公共政策網路參與平台提出安樂死法案，在多人附議下衛福部以「安樂死涉及範圍甚廣，社會尚無共識會再檢討」做回覆。民國107年體育主播傅達仁上書時任總統蔡英文，盼國會儘速通過安樂死法案，總統府則回應「已交由行政院辦理研議」；到了 民國113 年民眾黨立委將在立法院第二會期中排入曾兩度送至立法院一讀，皆遭到否決的《尊嚴善終法》草案，再次進行討論。安樂死，究竟有哪些爭議問題呢？
法律上，我能不能有放棄生命的權利？
「在現行法律制定上，仍從『保護生命』出發，整個法律上並不鼓勵自殺，甚至有積極防止的功能；安樂死本質上與既有的規範價值有所衝突。」臺灣大學國家發展研究所副教授張兆恬表示，刑法並沒有處罰自殺人，只會處罰「加工自殺者」，但在公共衛生中的《自殺防治法》規定，針對「自殺」，國家政府、行政組織應該需要出手阻止，在醫療、教育體系中針對有自殺傾向或行為者，也有積極通報的法定義務責任。「原則上，生命應該要受到保障，如果沒有了生命，也就沒有辦法享有其他權利，保障生命是國家很重要的價值。」
在這樣的價值體系下，我能不能放棄生命？
在 1992 年世界醫學會（World Medical Association, WMA）認定「拒絕醫療」是病人的權利，歐美各國也先後在法律上明定保障病人的拒絕醫療權利；而台灣，在 2000 年《安寧緩和醫療條例》立法、2019 年 1 月 6 日正式上路《病人自主權利法》（簡稱《病主法》），使得民眾拒絕醫療的權利明確化，並提出「預立醫療決定」（Advance Directive, AD）、醫療委任代理人（Health Care Agent, HCA）等機制，鼓勵民眾及早且自主做出臨終醫療規劃。
張兆恬教授認為，從立法的本質上來看《病主法》屬於偏向使用嚴謹的法律與程序來控管「臨終時可以放棄治療的權利」。病患需要符合一定的要件，如須經過完整的諮商程序後，訂立「預立醫療決定」，對於法定各種重大醫療情況預先做決定；當真正發生符合法定的重大醫療狀況時，醫院與醫師才能根據先前的「預立醫療決定」來執行。依照《病主法》，當一個人要放棄救治而結束生命需要具備一定的前提，但這也可能過度限制個人自主權。
但當人均壽命愈來愈長時，其實人類的健康餘命時間並沒有真的變長。在生命長度與生命品質的天秤下，有愈來愈多人在意的可能不是「長度」，而是「品質」，張兆恬教授觀察到，在現在的國際趨勢上確實有愈來愈多這方面的討論及立法，包含安樂死或是醫師協助自殺等合法化，大眾開始漸漸認同，以及立法與法院判決開始朝向「什麼時候可以決定死亡這件事」可能是一種基本人權的趨勢。但她也表示，這樣的趨勢到底是不是可以昇華至「普世性人權價值」的可能性，這還有待觀察，「因為生命權是一切權利的基礎，國家有保障人民生命權的義務。」
如果生命有自主性的話，那是什麼模樣？
我們如何評價一個人有沒有權利積極結束他自己的生命？
這個問題其實也是各國在面對安樂死合法化問題時的重要爭議。針對英國來看，法案內容將對象限縮餘命少於 6 個月的末期病人；限制較為寬鬆的國家，如荷蘭、瑞士則將適用對象限於「重大且不可治癒的疾病」，其中包含讓病患不論是生理上或心理上感到重大痛苦且不可回復狀態，但張兆恬教授也坦言，各界對於什麼是「重大且不可治癒的疾病」也有不同討論。舉例來說，國際上對於心理疾病是否符合重大不可治癒的疾病，有許多爭議，荷蘭、比利時這些國家雖然允許以心理疾病作為安樂死的事由，但也有質疑的觀點認為，這是否會讓心理疾病未被妥善治療？統計數據上的性別差異（以這樣事由安樂死的病人多為女性），也引發女性是否在人身安全上、在醫療資源近用上的弱勢未受重視的疑慮。
因此，從避免道德風險來看，張兆恬教授認為參照英國法案在規範上採取較為嚴格做法，依據社會實際情形再進行逐步放寬，也許是一種可行的做法，「心理上的孤立、挫折與失落，未必是能夠放棄生命的正當理由」。在安樂死合法化較早的國家中，其實也存在許多具有爭議的案例，張兆恬教授表示，許多國家或地區是採事後監督，在執行完畢後通報，國家對於個案不會進行事前許可，而僅是進行案件的追蹤與合法性監督。此外，許多爭議案件涉及的是心智能力以及自由意志的問題。多數國家都要求執行安樂死時，當事人必須意識清楚且出於知情同意，但此時也會有所爭議：例如前述心理疾病的患者，在做成安樂死決定之時，往往會被質疑是否是出於理性知情的決定；另一方面，較嚴重的失智患者通常無法符合前述要件，這是否表示他們完全失去安樂死的權利，或者應該也要設立預立安樂死的機制？張兆恬教授認為，若是台灣要進行安樂死合法化時，這些都是需要尚待討論和釐清的問題。
《病主法》能否涵蓋更多生命難題？
在台灣，安樂死尚未合法化的情況下，現行《病主法》仍是病人自主權的重要法律基石。其中，適用範圍限縮於「特定重大醫療狀況」及「嚴謹程序的預立醫療決定」，在這些限制下，法律可能容許更積極的病人自主嗎？
根據衛福部截至 2023 年統計，全台僅有 6 萬 8,000 人簽署預立醫療決定書，這些不到1％簽署的人口中，當中有多少病人的預立醫療決定真正被落實，目前沒有公開的統計數據可以驗證。在臨床實務中，家屬的態度往往成為醫療人員最終決策的關鍵因素，張兆恬教授認為《病主法》最重要的作用在於強調「事先表示意願」及「溝通」，藉此讓家屬能更清楚了解病人的真實想法，增加家屬願意遵循本人的意願的可能性。
關於預立醫療決定，張兆恬教授指出，若未按程序執行，將難以確認是否真正為當事人意願，進而造成執行上的困難。她認為，未來或可考慮放寬認定標準，即使病人未簽署明確的醫療決定，若有其他非正式的意願表示方式，例如病人生前留下的字條書信，或是社群媒體上的留言等，即便不具《病主法》的法律形式，仍可透過家屬轉譯，作為重要的醫療決策參考。此外，現行《安寧緩和醫療條例》僅適用於末期病人，雖然有家屬代理決定的機制，但對於非末期且因意外陷入昏迷、無法表達意願的患者，則無法適用；將來即使參考荷蘭或比利時立法將安樂死合法化，這些病人與家屬的困境仍然無法被解決，因為這些安樂死的立法例，病人都必須在當下能清楚表達意願。因此，張兆恬教授建議，或許可透過對《病主法》的解釋，若當事人過去曾有清楚的意思表示，並有足夠的人證、事證佐證，便可考慮放寬預立醫療決定的適用範圍，不應僅拘泥於嚴謹的法律文書。
安樂死真的是個解方嗎？
安樂死的立法在台灣始終是一項極具爭議的議題。儘管在台灣有超過 7 成民眾支持安樂死，但立法始終停留在草案階段，甚至未達公投門檻。張兆恬教授認為，這現象其實反映「安樂死」在台灣社會還存在重大倫理爭議，需要進一步公共討論與凝聚共識。
除此之外，進入超高齡社會的台灣，在少子化、高齡化、長照議題等焦慮，張兆恬教授坦言，在網路上的許多言論似乎誤以為「安樂死合法化就能解決所有問題」，但卻忽略安樂死執行時的嚴格條件與規範，「如果問題是長照，那我們要思考的可能不是安樂死要不要合法化，而是長照資源夠不夠？安寧和緩醫療資源是否充足？」張兆恬教授點出，當安樂死成為解決照護問題的捷徑時，造成一項嚴重的「滑坡效應」，讓有較高照顧需求的弱勢群體，面臨醫療與照顧資源不足的隱憂。「獲得妥善照顧與安樂死不應該是一個二選一的問題，每個人都應當可以獲得妥善照顧，安樂死不應該是照顧困難的解方。」
另外，醫療倫理問題也是在安樂死議題上的一項爭議。「安樂死與醫學的『救人』核心倫理價值相衝突，醫療機構與醫師若不願意執行安樂死，那將會架空此項權利。」張兆恬教授也認為，在推動相關法案時，要思考優先性問題，以及限制範圍為何？「我認為，從落實病人自主的角度而言，或許應該先思考是否放寬《病主法》上對於醫療條件的限制，使得病人自主決定權能夠更落實。」
總觀台灣在安樂死議題上的討論，應需在立法、資源優先性上，以及針對安寧緩和、醫療資源和照護資源投入應有更高的比重。除此之外，張兆恬教授也建議，多數國人對於安樂死的意義及認知仍不夠全面，需要有更多溝通、討論的可能，才能讓安樂死這個議題在大眾有更充分的認知。此外，不論安樂死合法化與否，政府與社會持續挹注資源於醫療，並且共同承擔長期照顧的義務，仍是落實病人自主權與保障人性尊嚴的根本。
｜參考資料｜
1. BBC 中文網（2024/12/1）。英國下議院通過安樂死歷史性法案，接下來會發生什麼？各方有何擔憂？https://www.bbc.com/zhongwen/articles/c6292yvqxepo/trad
2. 報導者（2017/04/25）。生與死的兩難：安樂死在台灣？https://www.twreporter.org/a/euthanasia-taiwan
@64期執編律師：黃立慈律師、葉昕妤律師、洪邦桓律師