撰文／葉于甄 圖片來源／UDN聯合新聞網
COVID-19疫情爆發之際，有了SARS經驗的台灣，憑藉著嚴格的封鎖政策、接觸者追蹤等政策，讓台灣在民國110年5月以前，一直維持著二級狀態。因此，產險公司看好台灣防疫成果穩定，抓準時機推出新產品。在《遠見》報導中指出，早在民國109年疫情爆發初期，富邦產險公司率先送審防疫保單，同年4月，金管會核准通過。但由於性價比不高，加上台灣防疫成果良好，銷售不如預期。
民國109年12月，台灣產物保險公司推出一年期，年保費只需新台幣500元的防疫保單，理賠條件則是只要匡列後，依法須進行居家隔離，便可申請10萬元的理賠，採定額給付淺顯易懂，引來話題。加上民國110年1月部立桃園醫院爆發院內感染，讓此保單瞬間爆紅，在一個月內便售出400萬張、保費收入更高達新台幣19億元，創下台灣產險史上最熱銷保單的紀錄，因此也被稱為「防疫神單」。
台產卻沒有因這張保單而獲利，隨著疫情變化快速、政府擴大匡列措施，民國110年5月起，台灣進入三級警戒，確診以及居家隔離人數飆升，台產因此支出大筆理賠金，以虧損收場並退出防疫保單市場。
然而，台產的經驗卻沒有讓其他產險公司卻步。在今年4月Omicron疫情爆發前，台灣疫情控制仍處穩定，且加上防疫保單與民眾生活切身相關，產險公司評估後，是有利可圖。根據《報導者》報導中指出，自去年起，共有12家產險公司，陸續推出不同類型的防疫保單，主要分為法定傳染病防疫險、疫苗接種險與兩種混合險等三種類型。根據金管會統計，防疫保單合計已超過600萬張。Omicron疫情爆發之際，再次引發新一波搶保潮，初步估計共銷售700多萬張防疫保單。
單日上萬的確診者，在醫療量能不足，且新型病毒致死率降低之情形，政府放棄清零政策，改以「與病毒共存」。至此，隨之迎來便是如海嘯一般湧來的理賠金額，也引發後續紛紛擾擾的「防疫保單之亂」。
條款解釋紛紜，亂源四起
專長於保險法的陳怡伸律師表示，從產險公司的遊戲規則裡，是希望透過這份保險，讓業務員能拓展客源，接觸新家庭便是有了新的招攬機會，算是一種「問路型保單」。當台產停賣防疫保單時，其他產險業者仍無警覺，才會在今年大賣防疫保單，造成現在的保單之亂。
這場混亂中，可以分成兩個階段，其一是在核保時出現的糾紛，其二則是理賠認定時的爭議。
產險公司各出奇招，壓低核保總數
在合法前提下，各家業者期望降低核保保單數量。各種拒保理由紛紛出爐，比如複保險問題、簽名真假問題、或以信用卡支付未完成等理由拒絕承保。然而，在複保險問題上，中正大學法律學系教授羅俊瑋坦言，產險公司的做法不是很恰當，，基於保單設計之技術以及《保險法》來說，防疫保險承保之範圍包含人身保險，與設計成定額給付型之財產費用保險，而於人身保險或設計成定額給付的財產保險，並沒有所謂「複保險」上的認定問題。
陳怡伸律師則表示，防疫保單為商業保單，在民法上是適用契約自由原則。因此，對於保險公司來說，當要保人填寫保書後送至保險公司，但保險公司握有最後的核保權。保險公司之核保政策可視銷售情況，或者是獲利狀況來做調整。在契約自由原則之下，唯有當要約行為與承諾行為合致，契約方才成立。第一次爭議的問題點在於，保險公司以口頭答應核保，但卻事後反悔，這才造成許多消費者認為保險公司不信守承諾。陳怡伸律師指出，先前也有案例是指保險公司已核保，也收了保費，但卻跟要保人提出保費退還，不認定保單成立等各種意想不到的情形發生。
疫情變化政策急轉彎，連帶保單判定也改變
第一階段的核保問題看似告一段落，隨著疫情變化快速，當確診人數不斷攀升，台灣防疫政策也進行滾動式的調整。然而，這也引起理賠判定上的問題。
陳怡伸律師表示，產險公司最在意的兩個問題。第一項是「快篩陽性等於確診」；第二則是「確診者居家隔離休養等同住院」這兩項政策等同於讓產險公司放寬理賠認定。在一般防疫險中的條款認定理賠規則是，須經過醫師診斷，確認罹患法定傳染疾病，便可向產險公司申請定額確診理賠金；然則，在今年上半年度，醫療量能不足情況下，避免大量確診者湧入醫院，造成醫療體系崩盤，金管會邀請產壽險公會協調放寬理賠要件。
根據《保險法》第54條第2項之規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」陳怡伸律師坦言，從保單條款規定就是最大的原則，也是理賠的原則，最終的解釋是不能超過保單條款文字最狹隘可以解釋範圍。也因此，在條款文字上的訂定上必須有彈性空間，才能進行討論。比如，確診理賠機制的啟動是基於「經過醫師診斷，確定罹患法定傳染病」。然而，醫師診斷確認的方法很多，PCR是一種，當快篩試劑準確度具有可信度而足堪作為判定指標時，醫生亦可依據快篩結果進行診斷。再者，醫生診斷及開立診斷書的規則是依診斷當時衛福部之規章，衛福部當時之規章允許PCR及快篩結果都足供確診之判斷時，醫生據此開立確診診斷書之行為完全合乎醫事法規，該診斷書即為證明病患確診之證據。
陳怡伸律師認為，從一般產壽險來說，醫生的診斷書對保險公司是一種證據，證明被保人的真實情況。從防疫保單上來看，他認為驗證方式本就是多樣的，只要是可靠的方式都能信任，保險公司其實可以不用要求使用嚴格的PCR認定方式。
羅俊瑋教授則有著不同的見解，從保單條款中來看，清楚地明定是需要到保險契約所指之醫院並經過合格醫師檢驗確診後，方能認定。他個人認為，這需要回到契約約定處理，較不會有所爭議。如若當醫療量能足夠，回到保單上的條款規定，似乎是可被接受的範圍。
今年10月中開始，疫情逐步趨緩，政策也在逐步轉變中。10月13日中央流行疫情指揮中心宣布邊境解封，入境者可採0+7政策，7天自主健康管理即可。11月14日起，國內也逐步解封，確診者隔離天數由「7+7」改為「5 +n」，隔離期滿快篩結果陰性者，可以外出同時解除自主健康管理。
疫情變化與政策調整，讓這場防疫保單風波不斷延燒，陳怡伸律師認為，短期間產險公司危機尚未解除，風險增加仍在。
干預契約自由，主管機關的介入與插手
引起這場風波還有另一個主要因素來自主管機關的介入，羅俊瑋教授認為，針對這樣一個純商業型保險，在契約自由原則下進行外部力量的干預，是很不恰當的做法。在整體國家防疫政策的改變時，不應該影響保險契約的運作，如若按照保險公司所制定的契約條款，情況可能不會失控。保單上清楚規定需住院才能獲得住院金的給付，也必須經過醫師的診斷、檢驗後方能認定確診。然而，政策轉彎時，主管機關就契約內容所為政策性之指示讓保險業者做出變動，似乎導致結果成為無法控制的局面。
「金管會作為一個金融秩序的監理者，應扮演關心及監督的角色。」陳怡伸律師表示，理論上保險公司如若沒有嚴重違反的情形發生，金管會必須盡量尊重契約自由原則。然而，現實是金管會擔心業者的過度自由，不信任其自律，消費者權益受損等，因此制定了許多規則，也才讓這次風波愈演愈烈。
消費者權益保障
陳怡伸律師提到，在5月中旬《報導者》的採訪中，已提到金管會的評議中心案件爆量問題。去年申訴案件才189件，而今年暴增到25,725件（截至9月28日）。評議的案件今年也已經累積到2,643件。
設立於金管會下的評議中心，是來解決立金融消費爭議處理機制，並且落實強化金融消費者保護各項措施，達成保護權益、增進對市場之信心及促進金融市場健全發展為目標。在評議中心裡，針對不同個案情況，也有不同的評判標準，與法院判決一樣，須釐清爭議點再進行評議，且評議的依據，是從保單條款加上消費者碰到的實踐情況，以條款為最大原則，輔以《保險法》進行評定。一般來說，保險認定上的糾紛，一開始會先與保險公司進行申訴，當申訴之結果若未獲接受才會進到評議中心。評議委員也會依照案件衡量是直接進行評議結果，亦或是進行調處，如同一般和解一樣，讓消費者和保險公司以對話、尋求和解的平台。
「目前評議中心在評議時，針對案件類型進行分類，大概已整理有一個方向出來。」羅俊瑋教授表示，評議中心會有一個指標性的案件分類，在現有的二十幾位評議委員中討論如何判定，透過leading case的方式，將相同類型的案件大致歸類，在進行詳盡的案件討論，最後做出結果。
一切回到保單上，從保單設計、風險控管談起
根據《數位時代》報導中指出，疫情初期政府對於「隔離」、「確診」等判定，都有嚴格且詳細的定義。因此，產險公司在設計保單產品時，是依據過去台灣兩年疫情的情況、規範等數據進行設計。然而，Omicron疫情打破了台灣防疫的經驗，突如其來的疫情使確診定義有了改變，也超出產險公司能預料、計算的範圍。
「很多人都說保單設計上有問題」但羅俊瑋教授表示，從實務面來看，沒有一張保單百分之百的完美；再者，COVID-19疫情是一項新興風險事件，因此當第一張保單出現時，幾乎對於這樣的疾病並沒有太大認知，也因此，保單對於危險發生機率、風險及各項可能情況，都還在摸索中。他提到，大部分的保單設計，參考新英格蘭醫學期刊等醫學資料對於疫情的報導，或是疫苗、各項資訊等，加上國內的情形進行計算、評估。然則，整體風險發生是與過去經驗無法追尋的情況較為相關。面對新的風險，未來產險業者，乃至所有的保險業，應就風險評估，或是保單設計上，需要更加謹慎，增加資訊收集的完整性等。另外，在新產品的胃納量評估也是重要的一環，必須更謹慎的進行討論。
當台產出現慘賠時，其他產險公司為何視而不見？陳怡伸律師坦言，保險公司認為在保單費率上的調整，也參考了國外的案例，但卻忽略事件風險變動的可能性。風險控管是否有做到事前、事中、事後的不斷重新評估，端看每家保險公司的應變能力。此外，他也提到，保險公司過去以業務為掛帥的企業文化應須翻轉，扭轉業績為導向的企業風險。從管理業務人員、員工教育訓練、精進法遵等部分。
此次風波也有助於產業型態的調整。產險公司不像壽險一般，自家擁有大量業務員與消費者互動，因此十分仰賴保經代通路。然而，有時保險公司及保經代通路間的訊息傳遞並不是同步、即時。當碰到保險公司決定停賣時，保經代往往會要求一個月的緩衝期，這也是商業交易型態的一大缺點。原先，透過大量的保經代，能節省人力成本，但如若碰上立即性的危機處理時，反應卻會慢半拍。陳怡伸律師表示，如若能透過直接銷售的模式，如線上投保等，對於保險公司來說不失為是一件好事，更是一個轉型的契機。
「就我個人觀察，似乎有諸多消費者抱持著買樂透的心態購買保單，而這樣的情形並不好。」羅俊瑋教授表示，一開始在審核保單時，保險局官員曾提出就此等保險是否有「複保險」的疑慮，而這也是當時審查委員們關心的議題。針對此問題，保險業者認為，此份保單投保金額不高，又為「定額給付的損害填補」性質，且當時政府對於疫情防控之狀態相當有效，因此不太會有複保險問題產生。然其後因疫情變化、政府政策轉變成「與病毒共存」，這才讓相關問題大量產生。他認為，保險的初衷應是對未來不可預知的風險所致之損失進行防免，但似乎有諸多民眾就保險之思考非僅止於此，因此在在凸顯台灣人民對於保險概念的認識與理解上有再行強化之空間。
參考資料
- 報導者（2022/5/19）。【防疫與保險之亂】政策大開、特別條例仍緊縮，「官方版」隔離補償認定恐埋未爆彈。https://www.twreporter.org/a/covid-19-omicron-insurance-policy-chaos-2
- 報導者（2022/5/18 ）。【防疫與保險之亂】寧損商譽也要拚不核保，台灣保險公司爆誠信危機。https://www.twreporter.org/a/covid-19-omicron-insurance-policy-chaos
- 數位世代（2022/5/9）。理賠金比保費收入還多，恐引爆金融危機？一文讀懂防疫保單之亂。https://www.bnext.com.tw/article/69037/covid-19-insurance
- 遠見（2022/9/27）。防疫保單大海嘯！代價1500億的這堂課，台灣學到了什麼？https://www.gvm.com.tw/article/94610
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