撰文／葉于甄 圖片來源／Shutterstock
近年來，臺灣社會環境、人口結構在正面臨快速的變化。拜科技、醫療之進步，人均壽命延長，根據內政部民國110年統計，國人的平均壽命為81.3歲，創下歷年新高。由於家戶人口數持續下降，民國99年起扶養比逐年攀升，家庭原有的照護功能逐漸低落，面臨少子化、高齡人口增長等臺灣即將在2025年迎來超高齡社會。隨著超高齡化社會到來，除了長期照護議題備受關注，愈來愈多人也開始關注年老後的準備與生死議題。
病人自主權利，自己決定自己的生與死
在醫療技術持續進步下，延長人類的生命，同時也是病人延長死亡的過程。世界各國逐漸掀起病人的「拒絕醫療權」，提出保障病人自主選擇的基本人權。在1992年，世界醫學會（World Medical Association, WMA）便認定「拒絕醫療」是病人的權利，至此之後，不斷更新相關宣言。各國政府陸續建立相關法規，如美國於1990年推動《病人自主法案》（Patient Self-Determination Act）；2005年英國通過《意思能力法》（Mental Capacity Act §24），或是丹麥在2014年根據《Health Act》中規定相關預立醫療指示機制等。WMA更在2017年中的〈日內瓦宣言〉，將醫師誓詞進行部分調整為，「病人的健康與福祉將是我的首要顧念；我將尊重病人的自主權與尊嚴。」
台灣也在民國108年1月6日通過亞洲第一部保障病人自主權利的專法，保障所有病人在進行醫療行為時，有知情、選擇、決定的權利。與民國99年通過的《安寧緩和醫療條例》相比，得行使自主權者，不再限於末期病人。依據《病人自主權利法》規定，具有完全行為能力之意願人（18歲以上），可透過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）門診，與家人、親友及醫療機構進行諮商、溝通討論未來於符合末期病人、不可逆轉之昏迷者、永久植物人、極重度失智者，以及其他經中央政府公告之特殊疾病者等特定臨床條件之一時，得預為選擇決定接受或拒絕維持生命治療（插管、氣切、裝置葉克膜、輸血、施打抗生素等）或人工營養及流體餵養等醫療介入，而簽署「預立醫療決定書」（Advance Decision，AD）。特別值得注意的是，當簽署AD時，需有兩位見證人或公證，並上傳衛福部雲端資料庫，註記於健保卡，方能使AD生效。
除了有AD保障病人權利的機制外，也能透過醫療委任代理人（Health Care Agent, HCA）當意願人意識不清或無法表達意願時，代替意願人聽取醫師對於病情的說明、簽署侵入性檢查或治療等同意書，或代為表達、執行AD簽署之內容。根據《病人自主權利法》第10條第1項規定資格為：「醫療委任代理人應是以成年且具行為能力之人為限，並經其書面同意。」且在第2項明定：「除意願人之繼承人外，不得為醫療委任代理人：一、意願人之受遺贈人。二、意願人遺體或器官指定之受贈人。三、其他因意願人死亡而獲得利益之人。」以保障其意願人之權利。
《病人自主權利法》立法精神在於，藉由法律保障個人當生命末期到來時，可以更有自主選擇的權利，將翻轉過去「好死不如賴活」的觀念，簽署預立醫療決定書，免去人工強制延長死亡的過程，走向善終的選擇。然而，對於簽署AD就能導向走向「善終」的單一論述，萬國法律事務所黃三榮律師對此則有著不同的看法。他認為，「善終」的概念不僅止於談論為延續生命是否進行不必要的醫療措施而已，從更廣的面向來看，「在我們現有對於生命科學有限的理解下，只要是人，不論如何遞延生命，一定會面臨死亡，這也是無法逃避的事實。」死亡是所有人避不開的事實，與其偏重死亡前臨終階段的狀態追求，更重要的或是更應積極面對善用活著時候，好好活出個人生命的價值，從好好生活（Living Well） 、充分生活（Living Fully），才是能確保善終（Good Death）。
詳盡規劃之必要，面對不可控的未來
針對如何好好面對善終議題，黃三榮律師談到，可從「預立樂活善生計畫」（Advance Total Planning，ATP）出發。ATP是指以預立者的「自我」出發，基於預立者的價值觀、目標、喜好等，從預立醫療照護計劃（Advance Care Planning，ACP）、預立財務計劃（Advance Financial Planning，AFP）到善生計畫（Good Life Planning，GLP），進行討論規劃，加以整理並預為意思決定，記錄下來。
另從規劃事情之內容來看，可分為「對事」與「就人」之不同，以預立醫療照護計劃為例，當未來面對不同臨床狀況時，意願人可預先決定接受或拒絕怎樣的醫療處置，這是「對事」。然而，不可預測的未來有太多變數，不可能就未來的所有事項，全部予以預為決定。是為了因應未來的不可控，除了預為決定外，更重要的是醫療委任代理人（Health Care Agent，HCA）的選任指定，這是「就人」。而透過意願人指定得信賴及信任(雙信原則)的人，當意願人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，醫療委任代理人即得就預為決定所未包含之事項，代替本人進行醫療決定。
黃三榮律師提出，以時間（Time）、位置（position）、有機（organic）所構成的「TPO三軸線」概念有效地進行規劃。將共生的群體，包含意願人之家屬、親友、健康照護人員、醫療委任代理人等，站在不同於意願人的位置，展開對話、討論、溝通有關於意願人之價值觀、目標、喜好等；再由意願人表達自己想法，相關人傾聽後給予回饋，在反覆對話過程中，讓想法在相互間來回交織，回饋到本人身上後，產生有機的轉化，成為新的想法。透過TPO三軸線的機制，反覆檢討、思考，讓價值觀、目標、喜好等，讓有關於健康照護、財務規劃以及人生計畫愈加形塑出具體。
「預立醫療決定不能簽完後就不管了！」黃三榮律師表示，社會環境是會隨著時間而發生改變，人的想法也會隨著時間而有所變化。如簽完後置之不理，未更新預立醫療決定，一旦事情發生，便可能即依照預立醫療決定的內容執行，但可能意願人當下時的意願已有改變。因此，不論是遺囑或是AD等預立決定事項，一旦有了新的想法，需持續進行更新。
黃三榮律師參考美國論述AD更新所依循的6D原則，提供六個更新規劃時間點。分別為定期（Decade），設立一個定期檢視的時間，檢視是否需要將預立決定事項進行調整；離婚（Divorce），婚姻關係的變動，很可能會影響原來已決定好的事項；死亡（Death）這裡的死亡指涉的是他人死亡，又可分為兩大類，其一為家人、親友、身邊親近之人，其二為社會名人；診斷（Diagnose），健康報告診斷最直接可能改變原來想法；退化（Declining），當退化或身體情況的惡化，都可能需要即時做更新。最後一項則為決定（Decision），當執行人生重大決定時，是否也須思考遺囑、AD等變動與調整。
信託作為養老的工具
除了在醫療照護、醫療措施的預立規劃外，財務規劃管理也是重要的一環。在超高齡社會下，長照需求逐年增加，自民國106年6月3日正式實施《長期照顧服務法》，確立長照服務之法規依據。為提升長照服務，民國107年衛福部修改長照1.0的給付標準，提供照護家屬更多元的照護項目、緩解財務壓力。然而，長照支出費用逐年增加，眾博法律事務所許兆慶律師表示，依照目前我國財政狀況，多數依然是照護者、被照護者須主動籌措資金較為實際。因此，應該更關切的議題是除了政府部門在長照制度上規劃及安排以外，如何為自己、為家中長者規劃晚年的長照資金更為重要。長照險、長照信託、養老信託等概念、服務性產品孕育而生，為需要被長照照護者籌措或累積未來可運用資金。
以長照保險來說，是提前為將來可能產生的風險而投保，當年老到達一定程度，身體狀況失能或失智情形發生，無法進行勞動生產工作，需要啟動長照，這時將由保險公司給付一筆長照費用，許兆慶律師表示，這其實會造成領一個問題，長照費用是否被妥善利用？因此，長照信託或安養信託從制度面來談。透過「意定信託」，依照委託人意思而成立的信託，讓資金可以長期持續且妥善地利用，直到委託人終生，「這也是信託的價值所在，填補長照法除了照顧面以外的財務累積或準備。」
信託的價值與意義
「信託的目的，猶如律師的想像力一般，無邊無際！」許兆慶律師說到，信託是十分具有彈性的制度，只要在法律範疇裡，都可以進行規劃信託。舉例來說，一位八十幾歲的老奶奶，沒有親戚、子女，但卻有許多毛小孩，因此她將財產信託給銀行，協助她支付房租、日常開銷等，表示待她百年之後，擔心剩餘的毛小孩沒有人照料，因此利用老奶奶生前信託的財產照顧毛小孩。許兆慶律師表示，信託法的概念裡，是可以結合慈善又能結合委託人之意願。
信託雖然在法令上並沒有太多限制，但目前能操作的實務面、運用標的或是管道目前在台灣並不太活用。許兆慶律師認為，有兩項需要突破的問題，在制度上，不動產的活用如何讓長者與他的養老基金結合？其中涉及銀行資金貸款制度問題或金融管制問題；其二則是在觀念面，在華人普遍價值裡認為，資產要留給下一代使用，但如何翻轉長著的想像，是需要從各方面包括政府部門、媒體等對於長者的再教育。
信託制度，除了規劃如何讓長者有能力照顧自己的晚年外，特別在處理與家族資產的規劃運用，或遺產事先規劃等議題上是很有關聯性。但往往一般認知會先想到「遺囑」，但遺囑發揮效力的時候是立囑人過世後生效，但卻也是子女爭吵的開端。舉例來說，長榮集團創辦人張榮發先生留下一張遺囑，引發子孫們為了爭奪家產而吵鬧不休；反觀台塑集團創辦人王永慶先生則早早進行財產的完整規劃。「遺產留下愈多，子女就吵愈兇；完全沒有財產的，幾乎不會吵。」許兆慶律師坦言，將資產留給晚輩，對於長者來說也許是一種心願，往往事與願違，成為日後子女吵架的開端，與其如此，不如儘早進行事前規劃。
信託與遺囑的差異性
「遺囑本身並沒有辦法避免子孫們吵架」，遺囑雖具有法律效力，但往往人的想法超越遺囑文字描述。在國外的許多案例，多數財產是進行百分百信託，然而在華人社會裡，許多長者擔心年老後名下沒有財產、老本，子女會拋棄、不願照顧自己。按「委託人與受益人是否為同一人」，可分為「自益信託」委託人為了自身利益規劃為目的，以及為第三人利益著想「他益信託」。許兆慶律師表示，「生前自益，死後他益」信託安排的概念，是可以有助於翻轉長者思維。就以遺囑概念來說，一定是他益為目的，但在遺囑的缺點是無法生前生效，長者在擔心沒有養老金與財產分配上產生糾結，而信託恰恰可以解決這個難處。
舉例來說，如若委託人名下一棟房屋，生前信託給銀行，委託人生前規劃將房屋的所有收益都屬於自己，名為生前自益；在委託人死亡的那刻起，依照委託人之意願移轉收益給他人，稱作死後他益。當房屋信後就不再是屬於委託人的遺產，獨立於任何人的財產，因此更無特留份的問題，甚至在信託裡，可以設立一些附帶條件，如年滿幾歲才能移轉等，落實委託人實際意願與想法。相較遺囑之下，「信託的世界裡面只要你想像得到，不違背法律都可以。」
根據目的性的不同也可區分生前信託與遺囑信託，許兆慶律師坦言，遺囑信託說穿了，就是「遺囑」，與一般差異只在於在信託的概念納入，如果能接收受遺囑概念的人，沒有道理不接受信託觀念，差別只在於心態以及對於法律架構認知的問題。「遺囑是給親人最後一份情書」許兆慶律師引以同業朋友的一句話來描述，既然是給予後代家人的最後一封情書，應好好規劃。
信託制度下相關人之權利與義務
延續黃三榮律師對於規劃事情本質的討論，在信託裡也談「事項」與「決定的人」，因此受託人的角色是十分重要的。許兆慶律師說到，受託人在法律的概念裡稱之為「善良管理人注意義務」，簡言之，受託人必須善盡委託人委託事之義務，包括其物件、地產、資金等進行妥善管理，如若早成委託人損害，受託人須擔負起賠償與責任。
信託制度下，受託人可大致分為自然人或法人及信託業者。根據《信託業法》中規定需取得相關執照、經主管機關核可之機構、公司，方可以信託為業，在臺灣多半為金融業者。若一般自然人接受超過一件以上的信託案，則有被解釋為違法之風險。因此，黃三榮律師特別提到，未來在面對超高齡社會的趨勢下，勢必信託案件增多。若能調整不以信託為業之自然人接受信託案件數量，對於一般資產的小型信託案，有更多的發展可能，也有助於滿足更多高齡者對於財務規劃需求。許兆慶律師提到，實際上在協助委託人規劃信託時，也會一併考量是否規劃第二順位、第三順位之受託人，或共同受託人之可能。此外，在信託規劃上，也可能會依照實際情況來設立信託監察人角色，負責監督受託人是否依循委託人意願進行委託事項的執行。由於法律規定之必要，在公益信託中必須上設立信託監察人，但在一般民眾所規劃的私益信託中，則並不一定需要監察人的角色。
黃三榮律師也提醒，在醫療照護面上有醫療委任代理人、財務規劃面上有信託制度下的受託人、監察人等角色，根據不同規劃事項延伸出不同角色，特別是，意定監護人設立也得予以考量。有別於傳統法定監護人，在民國108年開始施行的意定監護制度，准許成年人透過委任契約預選自己的監護人，防以未來自己受監護宣告時，無法對監護人選表達意願。
超高齡的社會下，律師的角色在哪裡？
不論是從預立醫療決定、預立財務規劃的設立信託，乃至意定監護人之委任上，面對超高齡的社會，選擇「誰」來代理自己，執行自我意願，十分重要。在委任人選上，秉持雙信原則很重要，委託人需要對於委任人有十足的信賴外，也須有足夠的信心。因此，多數人想到的是親近的家人，然而有著專業法律能力，以維護當事人權益為核心的律師，如何在超高齡社會下，成為值得受任的人選之一？
從台灣現今的《病主法》來看，進行預立醫療決定，必須經過預立醫療照護諮商。然，符合《病主法》提供預立醫療照護諮商服務的機構，目前是以醫療院所、醫療機構為主，個人是無法執行此項服務。依照法規來看，律師是沒有明顯角色。黃三榮律師從國外狀況切入，談律師在其中可扮演的角色。他指出，在美加國家實務上，律師於協助客戶進行遺產規劃時，所涉及的面向就不單只是財產，亦包括客戶對於未來醫療措施的想法。在文化面上，美國文化也偏向只要涉及文件、合約問題，就常會請教律師，醫師的角色反而不在其中。因此，據研究調查，受調查之美國民眾約有7成，係由律師協助進行類似於臺灣之預立醫療照護諮商的「Advance Care Planning」，及完成所需文件。因此，黃三榮律師認為，台灣《病主法》目前的規定內容，還是有許多值得討論的。真正落實病人自主權益保障，不應只單就形式性法律文件的不具備，即否決本人所表達的真正意願。
將視角拉回亞洲，與台灣友好的日本，為了因應超高齡社會，提出「Home Lawyer」制度，以家庭醫師概念相似的家庭律師，專門為高齡者服務，與委託人長期互信、互動並解決問題，包括住所問題、日常生活、醫療、照護、財產管理、身後處理等問題。更可以成為社會上守護高齡者角色，透過定期的訪視，聊聊高齡者遇到的生活狀況，甚至是法律需求，有助提升高齡者對於未來生活安定及安心感。
在財務規劃上，由於涉及財務管理，第一個聯想到的多數是會計師，許兆慶律師表示，雖然以臺灣目前制度上來看，會計師確實較容易切入信託領域，但「在信託世界裡，有很多地方是可以讓律師和會計師相互合作，未必是競爭關係。」比方說，會計師的專業在於稅務規劃，或是資產管理運用，而律師角色則可以信託架構出發，在法律上如何安排？是否合規？在制度架構上的設計縝密度，以防止後續產生紛爭。而大規模的信託案，則通常會由律師及會計師共同參與，涉及較多複雜稅務、資產規劃層面以外，在法律面上的問題，可能牽扯到財產類別分類，外資產配置如何在信託架構上合規。因此，律師與會計師是處於既競爭又合作的關係。
為了避免後續法律上的糾紛，許兆慶律師表示，往往在設立信託時，撰寫「前言」，說明創設信託目的、所有信託條款解釋，以及未來受託人的執行。這些，都須依照信託「前言」而行，猶如一部律法到立法意旨，更可視作為契約訂定的目的。由於信託是客製化服務，因此客製化且符合法律的信託條款，其中是少不了律師的角色。
當面臨超高齡社會的來臨，「預為規劃(planning ahead)」概念的完整落實，對於自己、家人、親友，乃至社會都是一大助益。黃三榮律師最後表示，他認為呈現出的「結果」固然重要，但更重要的是在「規劃的過程」。藉由過程中不斷的討論、確認彼此想法，也進一步強化家人、親友之間彼此關係。一個人的善終與否?當受到對於自己人生是否積極作為之影響。
參考資料
- 迎向超高齡社會的超前部署: Let’s Do ATP!（2022），萬國法律事務所，五南圖書，台北。
- 社團法人台灣生命教育學會病人自主研究中心（2020, Nov, 26）2020最新全球概覽－特殊拒絕醫療權、安樂死與協助自殺。https://parc.tw/trend/international/article/407
- 蘇湘雲（2019）。每個人，都能有尊嚴走完最後一哩路－從病人自主權利法。衛福部期刊，23，6–9。
@54期執行編輯：李兆環律師、魏千峯律師、吳采模律師